Antidepressantide metauuringu kriitika: kas nendest ravimitest saadav kasu ikkagi ületab kahjusid?

7. märts 2018 kell 19:42



Viimase nädala jooksul on Eesti meedias kajastatud suure metauuringu tulemusi, mis väitis, et antidepressandid on depressiooni vastu tõhusamad kui platseebo. Uuringu tulemused avaldasid näiteks Õhtuleht ja Postimees.

 

Antud uuring sai laialdast kajastust üle terve maailma ning meediaväljaanded levitasid selle pressiteadet praktiliselt kriitikavabalt ja ilma igasuguse lisaanalüüsita. Tegu oli hea PR-kampaaniaga, mida korraldas agentuur Science Media Center, kelle rahastajate seas on mitmeid ravimifirmasid.

Metauuringusse koondati 522 juhuslikult eelvalitud kontrollitud uuringu tulemused aastatest 1979-2016, milles võrreldi platseeboga 21 erinevat antidepressanti kokku 116 477 unipolaarse depressiooniga patsiendil. Tulemuseks öeldi, et antidepressandid on tõhusad ning nende efektiivsuses ei ole vaja kahelda.

Miks siis selle uuringu põhjal nii positiivseid tulemusi raporteeriti, kui näiteks sellest eelmine, 2017 aastal välja antud metauuring jõudis järeldusele, et antidepressantidest tulenevad kasud ei pruugi ületada kahjusid ning selle ravimigrupi kasutuse peaks nende andmete valguses üle vaatama? Tegelikult selgub, et ka praegune uuring midagi põhjapanevalt uut ei väida, vaid libiseb üle olulistest ravimitega seonduvatest murekohtadest ning kasutab statistiliseks analüüsiks meetodeid, mis võimendavad illusoorselt antidepressantide tulemusi.

 

Statistiline analüüsimeetod võimendas antidepressantide tulemusi

Üks suurimaid statistilise analüüsimeetodiga seotud probleeme on antud uuringu puhul selles, et tulemustena raporteeriti nende osakaalu, kes olid “reageerijad“ – osalejad, kelle depressiooni skoor depressiooni mõõtva küsimustiku HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression) skaalal langes alla teatud punkti. Niiviisi vaadelduna tundub erinevus antidepressantide ja platseebo vahel suur, sest sellise kategooriatesse jagamise puhul muudab statistiline analüüs vahe antidepressantide ja platseebo vahel kunstlikult suureks ja tekitab illusiooni efektiivsusest.[1]

Kui kui võrrelda kahe grupi konkreetseid punktisummasid, siis selgub, et vahe on väga väike, umbes 2 punkti HRSD skaalal, mille maksimumskoor on 54. Nii väike vahe ei ole kliiniliselt oluline, kuna reaalses elus arst isegi ei märkaks oma patsiendi puhul sellist muutust. Näiteks loetakse tavaliselt “kergeks paranemiseks“ HDRS skaalal vähemalt 8-punktilist muutust.

Lisaks – kuna jälgitakse ainult seda, kui suur protsent inimesi jõudis allapoole teatud depressiooniskoori, jäetakse tähelepanuta need inimesed, kelle skoor antud perioodi jooksul hoopis kasvas ja kelle depressioon läks hullemaks ehk siis inimesed, keda antidepressandid hoopis kahjustasid. See seletab seda, miks “reageerijate“ osakaal näis suur, kuid kahe grupi keskmised punktiskoorid olid väga väikeste vahedega.

 

Tegu pole pimeuuringutega – inimesed taipavad, et võtavad aktiivse toimega ravimit

Kuid isegi need väikesed punktiskooride vahed võivad tulla sellest, et antidepressandid tekitavad psüühilisi ja füüsilisi muutuseid (näiteks iiveldus, suukuivus, uimasus, emotsioonide tuimenemine) olenemata sellest, kas nad depressioonile mõjuvad või mitte. Need kõrvalmõjud vihjavad osalejatele, kas nad on valitud antidepressandi või platseebo gruppi. Need osalejad, kes on antidepressandi grupis võivad seetõttu kogeda võimendatud platseeboefekti, kuna nad teavad, et võtavad mõjuainega ravimit. See võib seletada ka, miks said uuringus parimad tulemused just need antidepressandid, millel on kõige rohkem kõrvaltoimeid, nagu näiteks amitriptüliin.

 

Platseebogrupi halvem tulemus tuleneb võõrutussümptomitest

Antidepressantide uuringutesse värvatakse sageli inimesed, kes juba võtavad antidepressante. Kui need inimesed satuvad platseebogruppi võivad nad kogeda võõrutussümptomeid. Kuna praktiliselt mitte ükski antidepressantide uuring pole tähelepanu pööranud sõltuvus- ja võõrutusprobleemidele, on sellistel juhtudel ülimalt tõenäoline, et võõrutussümptomeid käsitletakse depressiooni sümptomitena.

 

Uuriti vaid 8-nädalast perioodi, pikaajalised uuringud näitavad kehvasid tulemusi

Antud uuring vaatab andmeid vaid 8-nädalase ravi kohta, kuigi reaalses elus võtavad inimesed sageli antidepressante kuid või isegi aastaid. Vaid mõned randomiseeritud platseebokontrollitud uuringud on käsitlenud antidepressantide pikaajalisi mõjusid. Uuringud, mis vaatlevad “päris elu“ tulemusi, näitavad, et inimeste osakaal, kes ettekirjutatud määral antidepressante võttes paranevad ja ei lange aasta jooksul uuesti depressiooni, on masendavalt väike (108 inimest 3110-st ehk kõigest 3% STAR-D uuringus).[2] Mitmed pikaajalised uuringud on leidnud, et depressiooni puhul on antidepressantide tarvitajate tulemused halvemad, kui mittetarvitajate omad[3][4], isegi olenemata algsest depressiooni raskusastmest[5].

 

Antidepressantidega kaasnevad kõvalmõjud ja probleemid

Uuring ei pööranud tähelepanu antidepressantidega kaasnevatele kõrvalmõjudele ja probleemidele, seetõttu pole võimalik analüüsida kasude-kahjude suhet. SSRI antidepressantidega kaasnevateks probleemideks on näiteks seksuaalsed funktsioonihäired, mis harvadel juhtudel jäävad püsivaks isegi peale ravimi lõpetamist[6], ärritus, suitsidaalne ja agressiivne käitumine nooremate kasutajate hulgas[7], pikaajalised ja raskekujulised võõrutusprobleemid[8] ning loote väärarengud[9] mõnede ravimite puhul.

 

Inimesed, kes antidepressantidest on abi saanud

Aruteludes antidepressantide üle leidub palju inimesi, kes ütlevad, et nad on neist ravimitest olulist abi saanud. Osad inimesed aktsepteerivad hea meelega ideed, et neil on teatud sorti probleem ajus, mida antidepressandid aitavad parandada. Kui inimestel on ligipääs tasakaalustatud infole ning nad otsustavad, et need mõtted on abiks, on kõik hästi. Kuid selleks, et inimesed saaksid teha informeeritud otsuse antidepressantide võtmise kohta peaks nad teadma fakte. Näiteks seda, et teadus ei toeta arstide poolt räägitud lugu, et depressiooni korral on ajus serotoniinipuudus ning antidepressandid aitavad ajukeemiat tasakaalustada. Ning et tõendusmaterjal nende tablettide efektiivsuse kohta on tegelikult päris nõrk.

 

Eestis kasvab antidepressantide tarvitamine

Eestis on viimaste aastate jooksul antidepressantide tarvitamine jõudsalt tõusnud. Vastavalt Eesti täiskavanud rahvastiku tervisekäitumise uuringule võttis 2016 aastal antidepressante 4,9% rahvastikust.

 

Allikad: Mad in America, Mad in America podcast, Council for Evidence Based Psychiatry 1 ja 2

[1] Kirsch I, Moncrieff J. Clinical trials and the response rate illusion. Contemp Clin Trials 2007;28:348-51

[2] Pigott HE, Leventhal AM, Alter GS, Boren JJ. Efficacy and effectiveness of antidepressants: current status of research. Psychother Psychosom 2010;79(5):267-79

[3] Ronalds C, Creed F, Stone K, Webb S, Tomenson B. Outcome of anxiety and depressive disorders in primary care. Br J Psychiatry 1997 Nov;171:427-33.

[4] Dewa CS, Hoch JS, Lin E, Paterson M, Goering P. Pattern of antidepressant use and duration of depression-related absence from work. Br J Psychiatry 2003 Dec;183:507-13.

[5] Brugha TS, Bebbington PE, MacCarthy B, Sturt E, Wykes T. Antidepressants may not assist recovery in practice: a naturalistic prospective survey. Acta Psychiatr Scand 1992 Jul;86(1):5-11.

[6] Farnsworth KD, Dinsmore WW. Persistent sexual dysfunction in genitourinary medicine clinic attendees induced by selective serotonin reuptake inhibitors. Int J STD AIDS 2009 Jan;20(1):68-9.

[7] Sharma T, Guski LS, Freund N, Gotzsche PC. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ 2016 Jan 27;352:i65.

[8] Fava GA, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal Symptoms after Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Discontinuation: A Systematic Review. Psychother Psychosom 2015 Feb 21;84(2):72-81.

[9] Reefhuis J, Devine O, Friedman JM, Louik C, Honein MA. Specific SSRIs and birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ 2015;351:h3190.

Foto: Shutterstock

 

Toimetas Piret Pärnamaa

 

NB! Telegram tegutseb tänu lugejate abile. Kui sinu arvates on Telegramis ilmuv info vajalik ja oluline, võid soovi ja võimaluse korral meid toetada. Suur aitäh kõigile, kes aitavad olulisi teemasid pildis hoida!

Unlimited MTÜ
EE497700771002818684

BITCOIN
1Hqjxbt8czHcENjDQan5GFL3Qssn4znpAr

DASH
XjUJswujDzLgSgg7Ly8bK6TEo1kwVzaKeV

BITCOIN CASH (BCH)
qp0gdarh8xtte8fygj2ehrud7h4gsugzeqlmamcx3s

ETHEREUM
0x9b67438a7a4cdd88edb14c2880e920a3cba692c6