X

10 eurot =

Lühike sissejuhatus kannabinoidravisse: kuidas kanepiravi toimib ja miks seda taunitakse

20. aprill 2016 kell 9:08



MM_CU024.20 ehk nn üleilmse kanepipäeva puhul avaldame kordusena meie ühe põhjalikuma ravikanepi artikli, mis ilmus 2015. aasta suvel ka Telegrami paberlehe 1. numbris.

Miks pole ravikanep juba ammu igas ravimikapis? Millised on kanepiravi konkreetsed näidustused? Kas väide, et kanepiga saab vähki ravida, peab paika? Miks ravikanepit Eestis välja ei kirjutata? Nendele ja muudelegi küsimustele leiad vastuse käesolevast Mart Kalveti artiklist kanepiravi minevikust, olevikust ja tulevikust. Kirjatüki aluseks on tänavu kevadel Eesti Klassikalise Hiina Meditsiini Seltsi seminaril peetud ettekanne.

 

Kanep on kõige tõhusam ja laiema näidustustepaletiga ravimtaim, mida inimkond tunneb. See on paraku ka üks põhjustest, miks paljud arstid ravikanepit umbusaldavad: kanepitaimele omistatakse liiga paljusid tõhusaid meditsiinilisi mõjusid ja näidustusi. Väited kanepi toimeainete – kannabinoidide – tervisemõjude kohta kõlavad sama uskumatult kui suvalise soolapuhuja parseldatava umbluulise „imeravimi“ reklaam.

Kannabinoidravi toimemehhanismide mõistmine ja tõhus rakendamine haiguste ravis eeldab arusaamist inimese endokannabinoidsüsteemist. Sellega on aga probleem – kannabinoidiretseptorid inimese organismis avastati suhteliselt hiljuti ning seetõttu pole teadmine kogu organismis mitmeid olulisi ülesandeid täitvast endokannabinoidsüsteemist veel jõudnud arstiteaduskondade õppekavadesse. Seega alustan veidi kaugemalt, narkootilise kanepi ja selle toimeainete meditsiinilise uurimise ajaloost.

 

Kanepiravi minevikus

Hiina meditsiini uurinud ajaloolased teavad, et rohkem kui sadat ravikanepi kasutusviisi kirjeldati juba farmakopöas „Shennong Bencaojing“, mis pärineb esimesest aastasajast m.a.j. Kanepi raviotstarbeline tarvitamine piirkonnas ulatub ilmselt oluliselt vanemasse aega ja see peegeldub ka keeles: nii mandariini kui ka kantoni keeles tähendab sõna „ma“ nii kanepit kui ka tuimust; hiinakeelne termin anesteesia kohta (mazui) tähendab sõna-sõnalt kanepijoovet, mis annab mõista, et kanepi kõige ilmsem (ja kõige rohkem nüüdisteaduslikku kinnitust saanud) ravitoime – valu vaigistamine – oli tuntud juba väga ammu. Seni leitutest vanimad narkootilise kanepi hauapanused Hiinas Gobi kõrbes pärinevad vähemalt 2700 aasta tagusest ajast. Kanep on üks 50-st „fundamentaalsest“ ravimtaimest Hiina rahvameditsiinis, mille kontekstis tarvitatakse ravimina kõiki selle osi juurtest seemneteni. Ehkki nüüdis-Hiinas on kanep ja kanepiravi veel rangelt keelatud, kuulub Hiina ettevõtetele kõige rohkem ravikanepi-alaseid patente, mis annab mõista, et ülemaailmse kanepivastase sõja lõppu eeldatakse ja oodatakse ka seal pikisilmi.

 

Ravikanep nüüdisajal

Ravikanepi nüüdisaegses tähenduses teadusliku uurimise ajalugu algas 1838. aastal, kui Calcuttas töötanud iiri arst William B. O’Shaughnessy osa kanepi raviomadusi kaardistas. 1899. aastal eraldasid Thomas Wood ja kolleegid ühe kanepi toimeainetest, kannabinooli, mille struktuuri 1932. aastal kirjeldas Robert Cahni töörühm ning mida 1940. aastal koos kolleegidega sünteesis geniaalne keemik ja Nobeli preemia laureaat Alan Todd. Alles 1964. aastal, kui Raphael Mechoulam ja kolleegid Jeruusalemmas THC (delta-9-tetrahüdrokannabinooli) struktuuri kirjeldasid, sai selgeks, et kanepi olulisim toimeaine pole mitte kannabinool, vaid hoopis THC.

Järgnes paarkümmend aastat kanepi farmakoloogia üha põhjalikumat uurimist. 1988. aastal leiti ajus mõned piirkonnad, mida THC otseselt mõjutab, 1990. aastal klooniti esmakordselt kannabinoidiretseptor (rakumembraani välispinnal turritav spetsiifilise struktuuriga valk) CB1, 1992. aastal avastati kehaomane kannabinoid anandamiid, mis on ehituselt sarnane THC-ga ja aktiveerib samu retseptoreid üsna sarnasel moel. 1993. aastal klooniti teine kannabinoidiretseptor CB2. 1994. aastal töötati välja rimonabant – esimene CB1-retseptori antagonist ehk ühend, mis retseptori aktiveerumist takistab.

 

Väike selgitav kõrvalepõige

Nimetuse Acomplia all võeti rimonabant kõhnumisravimina Euroopas kasutusele 2006. aastal; 2009. aastal tühistas Euroopa Liit kasutusloa, kuna ravimi pruukimine seondus tõsiste psühhiaatriliste probleemide ja enesetappudega. Mulluses ravikanepi-teemalises seisukohavõtus tõi Ravimiamet Acomplia näiteks, miks „endokannabinoidsüsteemi talitluse suunamine“ võib olla väga ohtlik, vaadates miskipärast mööda tõsiasjast, et antud ravim suunab endokannabinoidsüsteemi tööd endo- ja fütokannabinoididega võrreldes täpselt vastupidises suunas. Kannabinoididega on seevastu edukalt ravitud meeleoluhäireid ja nt USA osariikides, kus ravikanepi kättesaadavus on hea, on enesetappude, eriti noorte meeste enesetappude hulk kahanenud.

1995. aastal tuvastas Mechoulami töörühm peamiselt CB1-retseptorit aktiveeriva endokannabinoidi 2-arahhidonoüülglütserooli, mida tähistatakse lühendiga 2-AG. 1990. aastate teises pooles jätkus endokannabinoidsüsteemi uurimine süvendatult; muu hulgas tuvastati endokannabinoide lagundav ensüüm FAAH (rasvhappe amiidi hüdrolaas) ja näidati, et anandamiid aktiveerib vanilloidiretseptoreid.

 

Ravikanep nüüdisfarmakoloogias

Samal ajal algas ravikanepi praktiline võidukäik. 1996. aastal otsustasid California valijad, et föderaalvalitsuse kanepivastane poliitika on ebainimlik ning osariigis hakati asutama kanepiapteeke. 1998. aastal asutatud Ühendkuningriigi ettevõte GW Pharmaceuticals sõlmis 2003. aastal ravimifirmaga Bayer leppe, millega Bayer omandas ainuõiguse turustada GWP toodetud suhu pihustatavat, 1:1 vahekorras THC-d ja CBD-d sisaldavat kanepiekstrakti Sativex.

Hulgiskleroosi sümptomeid – lihasjäikust, spasme, põie üliaktiivsust jm – leevendava ravimina patenteeritud Sativex on nüüdseks saadaval paljudes riikides, meile kõige lähemal näiteks Soomes, ning sellega läbi viidud kliinilised katsed üldiselt kinnitavad kannabinoidide ohutust ja tõhusust. Praegu arendab GWP teistsuguse profiiliga kanepisordi põhist ravimit Epidiolex laste ägeda epilepsia sümptomaatiliseks raviks, aga ka taimepõhist kannabinoidravimit peaaju pahaloomuliste kasvajate (glioblastoma multiforme) kiiritusravi toetamiseks.

Lisaks turustab Euroopas ja Kanadas raviotstarbelist kanepiürti Hollandi ettevõte Bedrocan.

Mitmes riigis on patsientide kooperatiividel voli kasvatada kanepit mitmeks raviotstarbeks, mis riigiti erinevad. Samuti toodetakse ja turustatakse sünteetilisi kannabinoidravimeid nagu nabiloon (Cesamet), mille näidustusteks on nt parkinsonism, krooniline valu, düstoonia, neuroloogiliste haigustega seonduvad spasmid, hulgiskleroos ja vähi keemiaraviga seonduv iiveldus. THC sünteetiline isomeer dronabinool (Marinol) on USA turul saadaval iiveldusvastase ravimina, aga ka muudeks näidustusteks.

 

Endo- ja fütokannabinoidid elavas organismis

Igaüks, kes on kunagi tegelenud tervisejooksu vm aeroobse treeninguga, on tõenäoliselt kogenud endokannabinoidsüsteemi aktiveerumist. Pikka aega endorfiinipõhiseks peetud nn jooksjakaif ehk spordieufooria (“teine hingamine“) on tegelikult anandamiidi nõristamise sümptom. Kui olete ravimina kasutanud või kellelegi soovitanud paratsetamooli või punase päevakübara tinktuuri, olete juba tegelenud kannabinoidraviga – mõlema medikamendi põletiku- ja valuvastane toime tulenevad mittepsühhoaktiivsetest ühenditest, mis haakuvad kannabinoidiretseptoritega. Paar aastat tagasi näitasid Hiina teadlased, et elektriline nõelravi aktiveerib nahapinnal ja liigestes kannabinoidiretseptoreid, mis võib selgitada nõelravi mõõdukat, ent lühiajalist põletiku- ja valuvastast toimet.

Kanepi mõjuainete ja muude kannabinoidide olulisemad meditsiinilised toimed johtuvad tõsiasjast, et endokannabinoidsüsteem aitab säilitada organismi homöostaasi, reguleerides põletikulisuse määra kudedes ja neutraliseerides vabu radikaale, aga need kujutavad endast siiski vaid üht aspekti kannabinoidide tervisemõjudest.

Anandamiid ja 2-AG on lokaalsed ja kiiretoimelised ning nende mõjud lühiajalised. Fütokannabinoide ehk kanepit pruukides seondub THC ja teiste kannabinoidimolekulide voog korraga tuhandete CB1- ja CB2-retseptoritega, mistõttu nende mõjud vältavad kauem. See seondumine käivitab organismis nii palju muutuseid, et praegu, mitukümmend aastat pärast retseptorite avastamist, pole teadlased ikka veel kõigi toimete jälile saanud. Tänaseks on eelretsenseeritud teadusuuringuid kannabinoidide ja endokannabinoidsüsteemi kohta kogunenud üle 20 000 ja neid lisandub kiirenevad tempos sedamööda, kuidas juriidilised piirangud kannabinoidide uurimisele kogu maailmas lõdvenevad.

“Bioloogilisest perspektiivist on kanepi suitsetamine eesmärgiga pilve jääda nagu kaugsõiduveoki käivitamine selleks, et kuulata raadiot – samal ajal toimub väga palju muudki,“ kirjutati ajakirjas Science News 2010. aastal.

 

Hästitoimiv endokannabinoidsüsteem on hea tervise pant

Ehkki THC psühhoaktiivsed omadused on kanepipõhiste ravimite heakskiitmist pidurdanud, võib just kanepijoove olla selle raviomaduste avastamise aluseks, märkis samas artiklis GW Pharmaceuticalsi toonane meditsiiniala vanemnõustaja, neuroloog Ethan Russo. “Kui kaua oleks meil kulunud aega endokannabinoidsüsteemi mõistmiseks, kui kanepil ei oleks juhtumisi olnud neid ebatavalisi mõjusid inimfüsioloogiale?” küsis ta retooriliselt.

Tänaseks on igatahes vaieldamatult selge, et korralikult funktsioneeriv endokannabinoidsüsteem on hea tervise tagamiseks tähtis. Süsteemi mõjud meie organismile algavad juba enne sündi – ilma endokannabinoidide abita ei saaks loode emakaseinale kinnitudagi – ja jätkuvad esimestest eluhetkedest alates. Nimelt sisaldab sünnitaja esimene rinnapiim, nn ternespiim ehk kolostrum anandamiidi. Nüüdismeditsiin on juba mõnda aega teadnud, et vastsündinuil, kes ei saa oma ema rinnapiima, tekivad kiiresti probleemid isuga; rinnapiimata jäänud lapsed kannatavad hilisemas elus tõenäolisemalt vaimsete ja meeleoluhäirete käes ning on üldiselt üle keskmise haiglased.

Inimese endokannabinoidsüsteem on evolutsiooniliselt kujunenud mõjutama peaaegu kõiki elundkondi ning moduleerima muu hulgas põletikke, söögiisu, tuju, motivatsiooni, immuunreaktsioone ja kognitiivseid protsesse. Vast pole väga radikaalne oletada, et savannis päevade kaupa ulukeid jälitanud esivanemate vajadustele vastavaks arenenud süsteem langeb nüüdisaegsetes tingimustes mõnikord rivist välja ning vajab turgutamist kehaväliste abiainetega.

 

Ravikanepi taunimise põhjused

Miks pole ravikanep juba ammu igas ravimikapis? Põhjuseid on mitu.

Esiteks on süüdi globaalne keelustamispõhine uimastipoliitika ehk nn sõda uimastitega – enne keeluseaduseid olid kanepitinktuurid müügil igas Euroopa apteegis.

Teiseks põhjuseks on nüüdisaegse farmakoloogia olemus: meile meeldivad “puhtad“, üheainsa toimeainega ning bioaktiivsetest kõrvalainetest vabad medikamendid nagu näiteks opioidid, mis hoolimata kõrgest sõltuvuspotentsiaalist ja rekreatiivse tarvitamise keelustatusest on ravimina kogu maailmas õigustatult kasutusel. Kanepiürt on aga keerukas fütokannabinoidkompleks, mis sisaldab vähemalt sadat sünergiliselt toimivat kannabinoidi ja hulgaliselt muid bioaktiivseid abiaineid, nt terpenoide, mis ravimi profiili muudavad. Nende hulk ja vahekord varieeruvad sõltuvalt taime sordist, kasvukohast, ürdi kuivatamistingimustest ja sajast muus tegurist. Sünteetilised analoogid ei ole aga reeglina sama tõhusad ja ohutud kui taim.

Kolmandaks põhjuseks on manustamisviisid: suurem osa narkootilisest kanepist, ka raviotstarbelisest, pruugitakse ära suitsetades, mis nüüdismeditsiini kontekstis on šokeeriv barbaarsus, kuid sellelgi on täiesti loogilised põhjused. Suitsetatud kanep mõjub nimelt kiiremini ja samas vähem psühhoaktiivselt kui sisse söödud kanep; see tagab parema doosikontrolli, nii et patsient saab tarvitada täpselt nii palju kui esmaste haigussümptomite (nt valu, lihasjäikuse, põletiku, ärevuse või unetuse) leevendamiseks parasjagu vaja. Õnneks võimaldavad enam-vähem sama head doosikontrolli ka veeldatud ja alkoholi baasile viidud ürdi pihustamine suu limaskestale (Sativex) ning ürdi aurustamine temperatuuril, kus vabanevad kannabinoidid, aga ei teki põlemisjääke ja kantserogeene (vaporiseerimine).

 

Üht-teist näidustustest ja vastunäidustustest

Millised on konkreetsed näidustused? Aastast aastasse uuendatav mitteametlik viitekogu Granny Storm Crow’s MMJ Reference List oli mullu 750 lehekülge paks ja sisaldas sadu kategooriaid. Loetlen vaid mõned tervisehäired, mille kannabinoidraviuuringud on viimastel aastatel häid tulemusi andnud: Alzheimeri tõbi, ALS (amütroofiline lateraalskleroos), diabeet, düstoonia/düskineesia, epilepsia, fibromüalgia (püstitatud on koguni hüpotees, et fibromüalgia on tegelikult kannabinoidsüsteemi alatalitluse sümptom), seedeelundkonna häired (nt Crohni tõbi, ärritatud soole sündroom), C-hepatiit, HIV/AIDS, Huntingtoni korea, kõrgvererõhutõbi, inkontinentsus, metitsilliiniresistentne stafülokokknakkus (MRSA), hulgiskleroos, osteoporoos, pruriitus (kihelus), reumatoidne artriit, uneapnoe, Tourette’i sündroom. Rõhutan: need on vaid mõned lootustandvatest rakendusvaldkondadest.

2015. aasta juunis ilmus Ameerika meditsiiniliidu ajakirjas 79 uurimust hõlmanud meta-analüüs, milles nenditi, et tõendid kanepi valuvastase ja hulgisklerootilisi spasme leevendava toime kohta on piisavad. Ajakirjandus tõttas uudist tõlgendama parastaval toonil, kuna sama analüüsi kohaselt on uuringud, mis näitavad kanepi toimet muude tervisehäirete vastu, liiga väikesed ja/või ebakvaliteetsed, et nende alusel patsientidele kanepiravi määrata. Küll aga jäeti seejuures mainimata, et tõendite nappuse ja uuringute piiratuse põhjuseks on rängad süsteemsed takistused, mida kanepi ravitoime uurimisele keelurežiimi tingimustes jätkuvalt kehtestatakse. Sedamööda, kuidas need takistused riikhaaval kaovad, muutub paremaks ka tõendite kvaliteet – juhtumikirjeldused USA osariikidest ja mujalt, kus kannabinoidravi teatud tingimustel võimaldatud on, lubavad seda julgelt eeldada.

Silmas tuleb ka pidada, et praktiliselt kõik ravimid, mida kannabinoidinäidustustega tervisehäirete ravis praegu kannabinoidide asemel kasutatakse, on looduslikust kanepist ohtlikumad. Kanepiürdil sisuliselt puudub üleannustamisrisk; ajalugu ei tea ühtegi üledoosi-juhtumit, mistõttu THC surmav mediaandoos LD50 on oletuslik ja tuletatud loomadega tehtud katsetest.

Tõsi, patsiendi geneetika võib organismi teatud juhtudel kannabinoidide suhtes ülitundlikuks muuta. Hooletul tarvitamisel pole välistatud ärevushäirete ja isegi psühhoosi ilmnemine, mistõttu ideaalis peaksid varasema kogemuseta patsiendid esmakordselt kannabinoide manustama kontrollitud tingimustes arsti või õe järelevalve all. Parem karta kui kahetseda!

 

Vähktõbede kannabinoidravi: elevant keset tuba

Üha sagedamini on kuulda väidet, et kanep ravib vähki. Nüüdismeditsiinis vähegi orienteeruvale lugejale ei ole ilmselt vaja selgitada, et see väide on juba ülesehituselt vale, kuna eeldab, et kõik vähktõved on enam-vähem ühesugused, samade tekkepõhjuste ja vohamismehhanismidega, ja et ravis rakendatakse kanepiürti puhtal kujul.

Fakt on, et mastaapseid kliinilisi katseid, mis näitaksid kanepiürdi, kanepiekstraktide või sünteetiliste kannabinoidide vähki tõrjuvat toimet, pole seni veel mitmetel, peamiselt poliitilis-juriidilis-bürokraatlikel põhjustel kusagil tehtud. Fakt on ka, et sellest hoolimata toetavad patsiendid traditsioonilist vähiravi kannabinoididega mitmel pool maailmas arstide teadmisel või ka ilma nende teadmise ja heakskiiduta, ja et ravikanepi tõhusus vähivalude ja vähiravi kõrvalnähtude leevendamisel on hästi dokumenteeritud.

Mehhanismi, mille abil kanepi toimeained vähki tõrjuvad, on laborites demonstreeritud. Lihtsustatult võib öelda, et kannabinoidid sunnivad ohtlikult moondunud rakke iseennast õgima (tekitavad pahaloomulistes kasvajarakkudes autofaagiat) ja välja lülitama (kutsuvad esile programmeeritud rakusurma, nn apoptoosi), jättes terved rakud puutumata. Kuna aga kaugeltki mitte kõigil vähiraku-liinidel ei ekspresseeru retseptormolekulid, mille kaudu kannabinoidid neid mõjutada saaksid, võib kannabinoidide manustamine mõne vähktõve-vormi puhul kaasa tuua hoopis vähirakkude jõulisema vohamise.

Seepärast on konkreetse vähktõve kannabinoidravi-näidustusi vaagides ja vastavaid raviotsuseid langetades esmajärjekorras oluline patsienti julgustada volitamata kanepipruukimist raviarstile tunnistama ja temaga selle üksikasju arutama, et ennetada võimalikke ohte ja tüsistusi. Kuni kõrge kannabinoidisisaldusega kanepiekstrakte apteekides ei müüda, ei saa arstid ilmselt palju rohkem teha kui leppida sellega, et patsiendid võivad nendega konsulteerimata mõnikord lisada määratud ravikuurile teadmata päritolu ja koostisega isetehtud või mustalt turult hangitud ekstrakte, millega kaasnevate riskide eest võiksid arstid neid hoiatada.

 

Miks ravikanepit Eestis välja ei kirjutata?

Kõige põletavam küsimus kogu teema juures on ilmselt, miks ravikanepit, mida Eesti arstidel tegelikult on voli patsientidele määrata, pole kümne aasta jooksul, mil see võimalik on olnud, kordagi välja kirjutatud. Mõnede arstide meedias esitatud väiteid, et Eestis kannabinoidravi-näidustusega patsiente üldse polegi või et patsiendid ise pole sellisest ravist huvitatud, ei saa tõsiselt võtta. Tõsi, rahvusvahelistesse ravijuhenditesse, mida osa arste paistab pühendunult järgivat, pole kannabinoidravi veel hõlmatud ning vastavate ravimite taotlemise protsess on äärmiselt keeruline, nõudes lisaks arsti ettekirjutusele ka erialakomisjoni, ravimiameti ja ministeeriumi lubasid ning seda, et mõni maaletooja, kellel on voli tuua riiki müügiloata narkootilisi ravimeid, vaevuks ravimi erandkorras välisriigist hankimisega tegelema. Mul on raske uskuda, et arstid ei soovi seda pikka protsessi käivitada ainuüksi mugavusest, aga täpsemate teadmisteta pole mul alust ka muudeks spekulatsioonideks sel teemal.

Üks, mis kindel: kui välismaal toodetud ravimite taotlemise korda viimaks muudetakse ja Eesti arstid hakkavad ravikanepitooteid päriselt välja kirjutama, muutub tegelikkuses esialgu väga vähe. Põhjuseks on ametliku ravikanepi kõrge hind. Meie tänavakanep on Euroopas kallimaid, kuid apteegikanep Bedrocan on sellestki kaks korda ja tinktuur Sativex üle kümne korra kallim, mis tähendab, et pikaajaline ravi nendega käiks enamikule patsientidest üle jõu.

Selleks, et olukord mõistlikul moel muutuks, on vaja Eestis luua tõsiseltvõetav, usaldusväärne ja riiklikult kontrollitud-reguleeritud ravikanepitööstus ning lisaks lubada patsientidel oma tarbeks karistust kartmata kasvatada selliseid ravikanepisorte, mis neile kõige paremini sobivad. Ilmselt teeb olukorra veelgi keerulisemaks asjaolu, et endokannabinoidsüsteemi alast koolitust Eestis tulevastele arstidele siiamaani praktiliselt ei pakuta ja paljud arstid lihtsalt ei teagi, mida ja kuidas kannabinoidid organismis teevad ja kuidas täpselt neid raviks tarvitada tuleks. Eesti Kanepiliit püüab kõigi nende teemadega jõudumööda tegelda, aga selge on, et muutus ei saa sündida üleöö.

 

Mart Kalvet, MTÜ-de Ravikanep ja Eesti Kanepiliit juhatuse liige

Foto: www.bughouse.com

 

NB! Telegram tegutseb tänu lugejate abile. Kui sinu arvates on Telegramis ilmuv info vajalik ja oluline, võid soovi ja võimaluse korral meid toetada. Telegrami lugeja vabatahtliku toetuse tegemiseks vajaliku info leiad siit.